高血压脑出血是神经外科常见急症，全世界每年有超过100万人死于高血压脑出血[1-2]，中国高血压脑出血发病率高达60/100 000 ～ 80/100 000[3]。随着微侵袭神经外科与神经内镜技术的发展，神经内镜下脑内血肿清除手术成为高血压脑出血治疗的重要手段[4]。为进一步认识和评价神经内镜血肿清除手术在脑出血治疗中的意义，本文对我院神经外科两种手术方法疗效总结报告如下。

对象和方法

1研究对象 2009年6月- 2013年12月手术治疗的高血压脑出血患者，入选标准：1)发病后48 h内入院；2)有明确高血压病史；3)经脑CT证实幕上脑出血，血肿量＞20 ml。排除标准：1)脑干出血及脑干功能衰竭者；2)颅内动脉瘤或动静脉畸形引起的出血；3)继发于脑梗死的出血；4)血肿主要在脑室，仅行脑室外引流者。共收集164例患者，根据手术方法分为内镜组(89例)和开颅组(75例)。

2术前血肿体积计算 所有患者术前及术后24 h常规行头颅CT扫描。血肿体积利用免费图像分析软件3D-Slicer进行计算[5]，通过医院PACS系统获得符合医学数字成像和通信(digital imaging and communications in medicine，DICOM)标准的CT数据，导入3D-Slicer软件自动描绘血肿并三维重建计算血肿体积(图1)。患者术前资料见表1。

3神经内镜血肿清除手术 利用3D-Slicer三维重建血肿(图1)，选择血肿距颅骨内板最近和(或)血肿最厚处作为内镜导引器穿刺位置，同时尽量避开皮质功能区。以设计穿刺点为中心，做长3 ～4 cm直切口，切开头皮各层，颅骨钻孔后铣刀形成直径2 ～ 3 cm骨窗。放射状剪开硬脑膜，双极电凝局部皮层脑组织并稍做切开，采用自主设计的新型内镜导引器(专利号：2.1)，先以较细穿刺棒穿刺，到达理想穿刺深度后拔出内芯，接注射器抽吸血肿使颅内压下降，置入导引器，退出穿刺棒，蛇形拉钩连接固定导引器。通过透明的导引器，在内镜直视下清除血肿，术中的小出血，采用金属吸引器吸住出血部位，单极电刀紧贴金属吸引器管进行电凝止血。血肿清除完毕后，血肿腔壁覆盖止血纱布，还纳固定骨瓣，逐层缝合切口(图2)。术后患者入神经外科监护室，多功能监护及积极内科治疗，一般不注射尿激酶。

图 1 血肿体积计算 A：术前CT； B：3D-Slicer软件三维重建并计算血肿体积； C：术后CTFig. 1 Volumetric measurement of hematomaA: Preoperative brain CT scan; B: 3-dimentional reconstruction and volumetry of hematoma; C: Postoperative brain CT scan

图 2 神经内镜脑内血肿清除 A：自制新型内镜导引器； B：模拟手术切口和穿刺方向； C：皮肤切开； D：小骨窗开颅； E：内镜导引器穿刺、抽吸血肿； F：神经内镜下清除血肿Fig. 2 Endoscopic hematoma evacuationA: Endoscopic guidance device; B: Simulated incision and puncture direction; C: Operative incision; D: Small bone window craniotomy; E: Hematoma puncture and drainage; F: Hematoma evacuation

4开颅显微血肿清除手术 手术尽量采取显微镜下小骨窗开颅，选择切口时尽量避开重要脑功能区，选择血肿距头皮最近处，做马蹄形或直形切口，放射状剪开硬膜，切开皮质到达血肿腔，在显微镜下清除血肿，血肿清除完毕彻底止血后缝合硬脑膜。血肿清除后脑组织仍明显肿胀或术前已怀疑脑疝者同期行去骨瓣减压术，血肿腔一般常规放置引流管，术后2 ～ 3 d拔除。血肿破入脑室者同时行一侧或双侧脑室外引流。严密缝合肌肉层和头皮各层。术后处理同内镜组。

5疗效及预后评价 患者手术前后血肿体积均由3D-Slicer软件精确测量得到，血肿清除率=(术前血肿量-术后血肿量)/术前血肿量×100%。比较两组手术时间、术中失血量、术后1周GCS评分和平均住院时间。患者术后6个月采用mRS评分随访作为预后指标。0分：完全没有症状；1分：尽管有症状，但无明显功能障碍；2分：轻度残疾，能照顾自己的事物；3分：中度残疾，但行走不需帮助；4分：重度残疾，不能独立行走；5分：严重残疾，卧床，大小便失禁；6分：死亡。

6统计学方法 全部数据采用SPSS21.0软件进行统计处理，计量资料比较采用成组t检验，等级资料和方差不齐的计量资料比较采用秩和检验，计数资料采用χ2检验；所有检验均为双侧假设检验,取检验水准α=0.05。

结 果

1一般资料比较 两组术前资料均无统计学差异。见表1。

表 1 高血压脑出血患者术前资料Tab. 1 Preoperative characteristics of hypertensive intracerebral hemorrhage patients ()

2围术期指标比较 神经内镜手术血肿清除率明显高于传统开颅手术(Zc=4.622，P＜0.01)；内镜组手术时间短于开颅组(t=17.174，P＜0.01)；手术失血量，内镜组显著少于开颅组(t=7.218，P＜0.01)；术后1周GCS评分，内镜组明显高于开颅组(Zc=2.896，P＜0.01)；平均住院时间，内镜组住院时间(11.) d，开颅组住院时间(13.3± 8.7) d，差异有统计学意义(Zc=2.301，P＜0.05)。住院期间死亡情况，内镜组死亡6例，死亡率6.74%(6/89)；开颅组死亡11例，死亡率14.67% (11/75)，差异无统计学意义(χ2=2.751，P＞0.05)。内镜组患者均无需同期行去骨瓣减压，开颅组有65.3%(49/75)患者同期行去骨瓣减压，差异有统计学意义(χ2=82.922，P＜0.01)。见表2。

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