一、背景知识 高血压脑出血是神经外科常见的急症，致残率和死亡率均较高，尤其是左侧基底节区脑出血同时造成优势半球破坏，预后更差，外科手术是治疗该疾病的主要治疗手段之一。以往治疗高血压脑出血，研究者主要的目标是:清血肿，降颅内压，解除或防止威胁生命的脑疝；受压神经元有恢复的可能；防止崩解的血肿对周围脑组织的损伤。随着微侵袭神经外科的进一步发展，高血压脑出血的手术治疗对神经外科医生提出了更高的要求。越来越多的学者主张手术入路的选择，应考虑微创的原则，清除血肿的同时，尽可能减少对周围正常脑组织的损伤。经颞叶入路可能会导致患者出现失语，同时视放射可能受到损伤影响患者术后视力的恢复，而经侧裂-岛叶基底节区血肿清除术可保护语言皮层功能，并防止视放射受到损伤。 由于前岛叶广泛涉及到人类各种行为，从肠道扩张到性高潮，从烟瘾到母爱，从深思熟虑的决策到一个人 “突然间的自我”。前岛叶皮质(anterior insular cortex，AIC)的功能使得它与机体的各种主观感受相关联。最新的研究还发现，AIC中包含冯尹克努姆氏神经元，进一步揭示了AIC对于意识的基本作用，因此AIC被视为一个与意识机制相关的潜在神经联系。 基于前岛叶重要的功能，本次手术采用后侧裂方入路(图1)，经岛叶后方皮质进入血肿腔，进行血肿清除术。该入路不仅避免了颞叶皮层的损伤(与传统语言皮层定位相比，部分患者语言皮层有变异可能)，而且避免了可能的视放射的损伤；此外，经侧裂岛叶皮层入路更容易定位血肿，更直接进入血肿腔清除血肿，且可以明显减小对脑组织的牵拉。 二、手术的适应证及禁忌证 1.适应证:(1)手术指征:头颅CT提示高血压脑出血，CTA排除脑血管畸形及动脉瘤，出血量30 ml以上，且有下列情况之一者:颞叶钩回疝形成，一侧针尖样瞳孔或瞳孔散大；急诊头颅CT有明显颅内压增高的表现，如同侧脑室受压超过一半，中线偏移5 mm以上；实测颅内压25 mmHg以上。(2)一般情况及心肺功能可耐受全麻手术。 图1 经侧裂方放入路示意图 2.禁忌证:双瞳散大固定，神志昏迷，GCS评分为3～5分，无自主呼吸，凝血功能明显异常，出血倾向明显。 三、手术步骤 1.根据术前血肿定位及是否行去骨瓣减压，行额颞顶大“?”形骨瓣或小“?”形骨瓣。骨瓣需要包括外侧裂体表定位的走行(图1)。 2.常规开颅，放射状切开硬膜，暴露外侧裂。 3.定位外侧裂眶部，三角部，盖部及中央前回。自盖部进入，沿颞中动脉与中央前沟动脉；颞后动脉与中央后沟动脉之间进入，分离外侧裂，自侧裂进入可见大脑中动脉M2段，将M2的上下干向两侧分开，即可见到岛叶后份的岛长回，分开两干后即可沿岛叶皮层进入血肿腔。 4.常规清除血肿，尽可能少用或不用双极电凝，尽可能全清血肿，找到责任血管后彻底止血。 5.术中确认止血无误，常规关颅。 6.逐层严密缝合头皮各层。 四、术后注意事项及并发症 术后早期可在患者自主呼吸恢复后戴气管插管返回监护室，并用右美托咪啶给予镇静(同时有降血压作用)处理；如血压仍高，早期可给予乌拉地尔降压治疗，血压降至140 mmHg即可；床头抬高30度，甘露醇或高渗盐水降低颅内压，控制脑水肿；同时监测血糖，血糖可控制在10 mmol/L以下，但需要预防低血糖发生。出血8 h内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过48 h。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂(尼莫地平)。脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议；体温控制在正常范围；早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡；无癫痫发作者不建议常规抗癫痫治疗；预防下肢深静脉血栓和肺栓塞。 一、背景知识 高血压脑出血是神经外科常见的急症，致残率和死亡率均较高，尤其是左侧基底节区脑出血同时造成优势半球破坏，预后更差，外科手术是治疗该疾病的主要治疗手段之一。以往治疗高血压脑出血，研究者主要的目标是:清血肿，降颅内压，解除或防止威胁生命的脑疝；受压神经元有恢复的可能；防止崩解的血肿对周围脑组织的损伤。随着微侵袭神经外科的进一步发展，高血压脑出血的手术治疗对神经外科医生提出了更高的要求。越来越多的学者主张手术入路的选择，应考虑微创的原则，清除血肿的同时，尽可能减少对周围正常脑组织的损伤。经颞叶入路可能会导致患者出现失语，同时视放射可能受到损伤影响患者术后视力的恢复，而经侧裂-岛叶基底节区血肿清除术可保护语言皮层功能，并防止视放射受到损伤。 由于前岛叶广泛涉及到人类各种行为，从肠道扩张到性高潮，从烟瘾到母爱，从深思熟虑的决策到一个人 “突然间的自我”。前岛叶皮质(anterior insular cortex，AIC)的功能使得它与机体的各种主观感受相关联。最新的研究还发现，AIC中包含冯尹克努姆氏神经元，进一步揭示了AIC对于意识的基本作用，因此AIC被视为一个与意识机制相关的潜在神经联系。 基于前岛叶重要的功能，本次手术采用后侧裂方入路(图1)，经岛叶后方皮质进入血肿腔，进行血肿清除术。该入路不仅避免了颞叶皮层的损伤(与传统语言皮层定位相比，部分患者语言皮层有变异可能)，而且避免了可能的视放射的损伤；此外，经侧裂岛叶皮层入路更容易定位血肿，更直接进入血肿腔清除血肿，且可以明显减小对脑组织的牵拉。 二、手术的适应证及禁忌证 1.适应证:(1)手术指征:头颅CT提示高血压脑出血，CTA排除脑血管畸形及动脉瘤，出血量30 ml以上，且有下列情况之一者:颞叶钩回疝形成，一侧针尖样瞳孔或瞳孔散大；急诊头颅CT有明显颅内压增高的表现，如同侧脑室受压超过一半，中线偏移5 mm以上；实测颅内压25 mmHg以上。(2)一般情况及心肺功能可耐受全麻手术。 图1 经侧裂方放入路示意图 2.禁忌证:双瞳散大固定，神志昏迷，GCS评分为3～5分，无自主呼吸，凝血功能明显异常，出血倾向明显。 三、手术步骤 1.根据术前血肿定位及是否行去骨瓣减压，行额颞顶大“?”形骨瓣或小“?”形骨瓣。骨瓣需要包括外侧裂体表定位的走行(图1)。 2.常规开颅，放射状切开硬膜，暴露外侧裂。 3.定位外侧裂眶部，三角部，盖部及中央前回。自盖部进入，沿颞中动脉与中央前沟动脉；颞后动脉与中央后沟动脉之间进入，分离外侧裂，自侧裂进入可见大脑中动脉M2段，将M2的上下干向两侧分开，即可见到岛叶后份的岛长回，分开两干后即可沿岛叶皮层进入血肿腔。 4.常规清除血肿，尽可能少用或不用双极电凝，尽可能全清血肿，找到责任血管后彻底止血。 5.术中确认止血无误，常规关颅。 6.逐层严密缝合头皮各层。 四、术后注意事项及并发症 术后早期可在患者自主呼吸恢复后戴气管插管返回监护室，并用右美托咪啶给予镇静(同时有降血压作用)处理；如血压仍高，早期可给予乌拉地尔降压治疗，血压降至140 mmHg即可；床头抬高30度，甘露醇或高渗盐水降低颅内压，控制脑水肿；同时监测血糖，血糖可控制在10 mmol/L以下，但需要预防低血糖发生。出血8 h内可以适当应用止血药预防血肿扩大，使用一般不超过48 h。对于凝血功能正常的患者，一般不建议常规使用止血药。对于合并蛛网膜下腔出血的患者，可以使用钙离子通道拮抗剂(尼莫地平)。脑出血后是否使用神经保护剂尚存在争议；体温控制在正常范围；早期可使用质子泵抑制剂预防应激性溃疡；无癫痫发作者不建议常规抗癫痫治疗；预防下肢深静脉血栓和肺栓塞。

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